פסוריאזיס

סקירה: רקע וגישה לטיפול במחלת הפסוריאזיס

בחירת הטיפול הסיסטמי המתאים לחולה מסוים תלויה גם בטיפולים קודמים שקיבל, העדפות החולה ומחלות הרקע שלו

פסוריאזיס (צילום: אילוסטרציה)
פסוריאזיס (צילום: אילוסטרציה)

רקע
פסוריאזיס היא מחלת עור כרונית שכיחה, מקבוצת המחלות הפפולוסקאומוטיות, המשפיעה באופן שווה על נשים וגברים. פסוריאזיס יכולה להתחיל בכל גיל, אך שיא הופעתה לראשונה בגילאי 20-30 ובגילאי 50-69 שנים. פסוריאזיס נחשבת למחלה מורכבת המתווכת על ידי מערכת החיסון (complex immune mediated) והופעתה תלויה בנטייה גנטית.

נמצא, כי בפסוריאזיס יש דיסרגולציה של מרכיבי מערכות החיסון ה-innate וה-adaptive. תאים דנדריטים פלסמציטואידים מפרישים INF alpha הגורם לאקטיבציה של תאים דנדריטים מיילואידים. הציטוקינים IL12, IL23, המופרשים על ידי תאים דנדריטים מיילואידים, מעודדים היווצרות תאי Th17, Th1 - ואלה ממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה של פסוריאזיס.

ישנן צורות קליניות מגוונות, כשהצורה השכיחה היא פסוריאזיס וולגריס, המתאפיינת ברבדים אריטמים מוגדרים היטב עם קשקשת כסופה בקרקפת, מרפקים, ברכיים אקסטנסורים וגב. צורות קליניות אחרות כוללות: פסוריאזיס פוסטולרית, פסוריאזיס אינברזה (המערבת דווקא קפלי גוף), פסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים, פסוריאזיס גוטטה ועוד. בשנים האחרונות נמצאו עדויות הקושרות בין פסוריאזיס ובין מחלות רבות אחרות, כגון: השמנת יתר, תסמונת מטבולית, מחלות אתרוסקלרוטיות, מחלות אוטואימוניות אחרות, הפרעות פסיכיאטריות ועוד. בכ-30% מהחולים תיתכן מעורבות פירקית כחלק מהמחלה (psoriatic arthritis).

הגישה לטיפול בפסוריאזיס

כיום יש מגוון תכשירים טופיקלים וסיסטמים לטיפול בפסוריאזיס, כשבחירת הטיפול תלויה בחומרת המחלה, העדפת החולה ומחלות הרקע שלו וכן מידת התגובה לטיפולים קודמים. לפני מתן טיפול יש לשקול את הסיכון מול התועלת בטיפול המוצע.

במחלה קלה או מוגבלת בפיזור, הבחירה המועדפת תהיה בתכשירים טופיקלים. במחלה בדרגה בינונית עד קשה (מעל 5%-10% משטח הגוף או כאשר ישנה מעורבות של כפות הידיים והרגליים היכולה לגרום להגבלה בתפקוד) בד"כ טיפול טופיקלי אינו מספק ויהיה צורך בטיפול פוטותרפי או בטיפול סיסטמי. גם מעורבות פירקית תדרוש לעיתים טיפול סיסטמי.

הטיפול הטופיקלי הנפוץ ביותר הינו בסטרואידים טופיקלים. מנגנון פעולת הסטרואידים הטופיקלים אינו לגמרי ברור, יש להם השפעה אנטי דלקתית, אנטי פרוליפרטיבית ואימונוסופרסיבית על ידי בקרת ביטוי גנים. הסטרואידים הטופיקלים מסווגים לקבוצות (classes I-VII) על בסיס יכולתם לגרום לוזוקונסטריקציה. שימוש ממושך בסטרואידים טופיקלים פוטנטים אינו מומלץ עקב סיכון להופעת אטרופיה עורית, סטריות (סימני מתיחה), תשעורת יתר, אקנה וספיגה סיסטמית, אם המריחה מבוצעת על שטחים נרחבים.

על מנת להקטין תופעות לוואי ולהגדיל ההיענות לטיפול יש להתאים את הסטרואיד הטופיקלי לאתר המטופל:

- בקרקפת יש בד"כ צורך בסטרואידים טופיקלים פוטנטים בתמיסה או בקצף (כגוןclobetasol propionate 0.05%)
- בפנים ובקפלים נעדיף סטרואיד עם פוטנטיות נמוכה (כגון hydrocortisone 1%)
- לפלקים עבים באזורים אקסטנסורים נשתמש בסטרואידים פוטנטים

המריחה תתבצע פעמיים ביום. שיפור משמעותי בטיפול טופיקלי צפוי בד"כ תוך כשבוע, אך לעיתים דרושים מספר שבועות להשגת תוצאות מקסימליות. עם השטחת הפלק יש לרדת בתדירות המריחה במגמה להפסיקה, אך לעיתים חלה החמרה עם הפסקת הטיפול. במצבים אלה ניתן למרוח את הסטרואיד הטופיקלי באופן אינטרמיטנטי (למשל רק בסוף השבוע) או להוסיף תכשיר לא סטרוידלי.

הסיכון לתופעות לוואי מקומיות וסיסטמיות משימוש כרוני בסטרואידים טופיקלים מוגבר בתכשירים בעלי פוטנטיות גבוהה. בתכשירים מ-class I מומלץ להימנע משימוש יומיומי מעבר ל-2-4 שבועות. תכשירים סטרוידלים חדשים כדוגמת mometasone furoate, fluticasone propionate ייחודים בספיגה מופחתת ובמטבוליזם מוגבר בכבד ולכן הסיכון לזמינות סיסטמית שלהם נמוך.

אלטרנטיבות אחרות לסטרואידים טופיקלים כוללות זפת (tar), אנלוגים של ויטמין D, רטינואידים טופיקלים, מעכבי קלצינוירין ואנטרלין. שימוש בזפת בטיפול בפסוריאזיס נהוג מזה שנים רבות, השילוב עם פוטותרפיה מסוג UVB מכונה פרוטוקול גקרמן ונחשב לטיפול יעיל ובטוח לפסוריאזיס. אנלוגים של ויטמין D יעילים יותר בשילוב עם סטרואידים טופיקלים מאשר כמונותרפיה. שילוב של סטרואידים טופיקלים עם קלציפוטריין (אנלוג של ויטמין D) באותו תכשיר או באופן אינטרמיטנטי (כגון weekend therapy עם סטרואיד טופיקלי בסופי שבוע וקלציפוטריין בימות השבוע) נמצא יעיל לטיפול בפסוריאזיס.

אנטרלין (דיטרנול) נמצא בשימוש בטיפול בפסוריאזיס מתחילת המאה ה-20 . מנגנון פעולתו אינו ברור, אך משוער כאנטי דלקתי ואנטי פרוליפרטיבי. האנטרלין עשוי לגרום לאיריטציה מקומית וכן צובע את העור והבגדים ואינו נוח לשימוש ביתי. רטינואידים טופיקלים אינם נמצאים כיום בשימוש לטיפול בפסוריאזיס בארץ. לפסוריאזיס באזור הפנים או בקפלי גוף טקרולימוס או פימיקרולימוס טופיקלים עשויים לשמש כתחליף לסטרואידים טופיקלים, בשל תופעות הלוואי הכרוכות משימוש כרוני בסטרואידים טופיקלים באזורים אלה.

מחלה בינונית עד קשה דורשת בד"כ טיפול פוטותרפי או טיפול סיסטמי. הטיפול הפוטותרפי המקובל הוא בד"כ ב UVBי (290-320 nm) או בnarrowband UVBי (311nm). האחרון יעיל יותר וכרוך בסיכון מופחת לכוויות.
כיום יש מגוון של טיפולים סיסטמים לטיפול בפסוריאזיס: רטינואידים, מתותרקסט, ציקלוספורין והתרופות הביולוגיות- נוגדי TNF alphaי (infliximab, adalimumab, etanercept) ו-ustekinumabי (anti IL12/23).

סקירה סיסטמטית מ-2013 השוותה את יעילות הטיפולים השונים בהשגת שיפור של 75% במדד ה-PASIי (psoriasis area and severity index) לאחר 8-16 שבועות של טיפול. נמצא כי היעילות של Infliximab בפרק זמן זה גבוהה מהיעילות של etanercept, adalimumab, ustekinumab וכן של מתותרקסט וציקלוספורין.

כמו כן מחקרי Head to head תמכו ביעילות מוגברת של Infliximab ו-adalimumab על פני מתותרקסט. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי נצפית ירידה ביעילות הטיפול ב-Infliximab וב-adalimumab בטיפול ממושך עקב התפתחות נוגדנים מנטרלים כנגד התרופה. בחירת הטיפול הסיסטמי המתאים לחולה מסוים תלויה גם בטיפולים קודמים שקיבל, העדפות החולה ומחלות הרקע שלו.

ד"ר ורד מולכו-פסח היא רופאה בכירה במרכז הרפואי "הדסה", מומחית למחלות עור ומין

נושאים קשורים:  פסוריאזיס,  אינפליקסימאב,  אדאלימומאב,  סטרואידים,  Adalimumab,  complex immune mediated,  Infliximab,  מחקרים
תגובות